[붙임] 2025년 서울형 이동환경교실 신청서

2025년 서울형 이동환경교실 신청서

☐ 기본사항 (공란 없이 기재)
신청자명 (교사 또는 담당자명)		소속 (학교명)
전화번호 (내선번호 등 포함)		휴대전화번호
E-MAIL
☐ 세부사항
참여단위	학년 반 (또는 동아리명) ※ 복수 학급일 경우 모두 기재 (예. 6학년 총 4개 학급)
참여인원	총 명 ※ 2개 이상 학급(또는 동아리)일 경우 총 인원 기재 후 우측에 각각 작성 (예. 총 83명 (1반 20명, 2반 19명, 3반 21명, 4반 23명))
희망일시 (40분 단위)	1순위. 2025년 월 일( )		□ 3교시 □ 4교시 □ 5교시 □ 6교시
	2순위. 2025년 월 일( )		□ 3교시 □ 4교시 □ 5교시 □ 6교시
	※ 2025. 11. 11.(화) ~ 12. 12.(금) 매주 화~금 중 작성
☐ 자체확인사항
주소
버스 퇴출입이 가능한 정차 공간이 확보되었습니까? (□)					☐ 네	☐ 아니오
배전반에서 직접 연결가능한 8kW 전기를 이용할 수 있습니까? (□)					☐ 네	☐ 아니오
차시 내 교실에서 차량으로의 이동에 교내 구성원이 동의하였습니까? (□)					☐ 네	☐ 아니오
☐ 기타사항
사업 운영 시 참고 및 고려하였으면 하는 사안이 있다면 적어주세요.
(예1) 휠체어를 이용하는 학생이 3반에 1명 있습니다. (예2) 현재 과학 교과 단원에서 ‘물’을 학습하고 있습니다.

[붙임] 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

서울특별시환경교육센터는 「2025년 서울형 이동환경교실」 운영을 위하여

귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용 숙지 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

○ 개인정보 수집·이용 내역

개인정보 항목	수집목적	보유기간
성명, 소속, 전화번호, 휴대전화번호, E-MAIL, 초상권이 인정되는 사진	본 사업의 접수, 선정, 진행 관련 안내 등 사업 운영 관리와 결과물 활용을 위함	제출 후 3년 또는 이용목적 달성 시

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

이를 거부할 시, 참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?(□)  □ 예 □ 아니오

○ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	환경부, 한국환경보전원, 서울특별시, 서울특별시환경교육센터
제공하는 개인정보 항목	성명, 소속, 전화번호, 휴대전화번호, E-MAIL 초상권이 인정되는 사진
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	본 사업의 원활한 수행 및 전반 운영관리
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용·보유기간	제출 후 3년 또는 이용목적 달성 시

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

이를 거부할 시, 참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공함에 동의하십니까?(□)  □ 예 □ 아니오

2025년    10월     일

신 청 인 :         (서명)

서울특별시환경교육센터 귀중