서울에너지드림센터 ‘찾아가는 에너지드림스쿨’ 참가 신청서

단 체 명					예) OO중학교 / OO유치원		참가 희망일시		2021년 월 일 ( 요일) OO:OO
주 소					단체 소재지 입력
담당자							유선전화
							이메일
							휴대전화
대상(연령) 구분					예) 6학년 / 7세반 / 성인		신청 인원		학급 수		명
									총 학생 수		명
특이사항 (요청사항)
프로그램 선택
대상					프로그램 명		소요시간	재료비	강사비	유형
유	초	중	고	일반	[비대면] ‘에너지 드림관’ 온라인 전시해설 투어		40분	무료	80,000
유	초	중	고	일반	나의 친환경 에너지 하우스		80분	무료	88,000
유	초	중	고	일반	드림이의 제로에너지하우스		80분	무료	88,000
유	초	중	고	일반	친환경 에너지 드림타운		80분	1인 1,500 4인 5,000	88,000
유	초	중	고	일반	재생에너지 교실 :태양광 전기자동차		90분	1인 9,900	88,000
유	초	중	고	일반	내일을 잡(Job)아라!		90분	무료	88,000
유	초	중	고	일반	녹색건축전문가체험 ‘녹색건축의 고수’		90분	무료	88,000
개인정보 수집 및 이용 동의					▸개인정보의 수집·이용 목적: 전시관의 원활한 운영 및 관리를 위한 필수 정보 수집 ▸수집하려는 개인정보의 항목 : 신청인 이름, 소속, 연락처, 이메일주소 ▸개인정보의 보유 및 이용 기간: 제공일로부터 1년간 보관하며, 센터 자체적으로 정해진 연간일정에 맞춰 파기 ▸동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 센터를 이용하실 수 없습니다. 개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의합니다.
이용안내 (*필독)					비용	▸학교에서 신청하신 경우, 강사비의 50%는 드림센터에서 부담합니다. ▸비용처리는 강사 개인이 아닌 드림센터(기관)으로 지급해주시기 바랍니다. ▸비용 지급에 필요한 증빙서류는 담당자에게 메일로 요청하여주시기 바랍니다.
					비대면 교육 시	▸강사가 드림센터 강의실에서 Zoom으로 접속하며, 강사가 보내드린 링크를 교육 참가자에게 공지하여주시기 바랍니다. ▸교구가 필요한 경우 교육 3일 전까지 기관으로 교구를 발송해드리오니, 사전에 교육 참가자에게 배부하여주시기 바랍니다.
					기타	▸신청서가 접수되면 교육팀 담당자가 유선으로 연락을 드리며, 담당자와 최종 협의를 마쳐야 예약이 완료됩니다.
청인은 안내되는 내용을 모두 확인하였으며, 서울에너지드림센터에서 운영하는 상기 프로그램에 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명) 서울에너지드림센터장 귀하

※ 문의 : 교육팀(070-8853-9738)  팩스(02-3151-0565)  이메일(edu2@seouledc.or.kr)

[별첨1]

				접수번호 :
서울에너지드림센터 코로나바이러스감염증-19 자가 문진표
※ 아래의 질문사항을 읽고 바른 글씨로 작성 바랍니다.
개인정보 항목
성명		연락처			방문목적
개인정보 수집·이용·제3자 제공동의서
코로나19 감염 예방 및 방지를 위하여 수집되는 개인정보는 [방문 일자, 이름, 연락처]이며 30일 후 폐기됩니다. 정보 주체에게는 [개인정보보호법]에 따른 동의 거부권이 있습니다. 그러나 이를 거부할 경우 관람 및 센터 이용이 제한될 수 있습니다.
[개인정보보호법] 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 아래와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 또한, 상기 기술한 내용이 사실임을 확인하며 허위 기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 확인합니다.
수집된 개인정보는 감염병 예방 및 전파의 차단을 위한 역학조사를 위해 제3자(질병관리본부)에게 제공될 수 있으며 역학조사 종료 후 폐기됩니다.
위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것을 동의하십니까?							□ 동의		□ 미동의
확인사항
감염병 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거하여 고의적으로 사실을 누락, 은폐할 경우 과태료가 부과될 수 있습니다. 아래의 질문사항을 읽고 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.
1. 최근 2주 이내 코로나19 감염증 확진자와 만난 적이 있습니까?							□ 예		□ 아니오
2. 보건당국으로부터 자가 격리하도록 안내받거나 가족이나 동거인 중 자가 격리 대상자가 있습니까?							□ 예		□ 아니오
3. 현재 37.5℃ 이상의 발열 혹은 호흡기 증상(기침, 가래, 콧물, 호흡곤란, 인후통 등)이 있습니까?							□ 예		□ 아니오
4. 최근 2주 이내 해외 및 감염 우려 지역을 다녀온 적이 있습니까?							□ 예		□ 아니오
2020년 월 일
작성자 성명 : (인)
서울에너지드림센터장 귀하

[별첨2]

미세먼지 예보에 따른 교육프로그램 운영기준

서울에너지드림센터는 미세먼지로 인한 참여자분들의 피해를 예방하고 건강한 교육환경을 제공하고자 <미세먼지 예보에 따른 교육프로그램 운영 기준>을 마련하여 운영하오니, 아래 기준을 참고하여주시기 바랍니다.

프로그램 진행시간	기준 안	대기질정보 수집기관	해당프로그램
10:00~12:00	9:30 현재 미세먼지PM10 ‘나쁨’이상인 경우 대체프로그램 운영	한국환경공단 운영 http://www.airkorea.or.kr 또는 APP ‘우리동네 대기질’	1. 에너지런닝맨 2. 에너지티어링 3. 야외 특별(기념)행사 * 에코투어의 경우 차량이동과 실내진행이 많으므로 해당사항 없음
14:00~16:00	13:30 현재 미세먼지PM10 ‘나쁨’이상인 경우 대체프로그램 운영
기타	○ 서울특별시 미세먼지 비상조치 발령 시 야외프로그램, 특강, 특별행사 등에 대한 대체프로그램이 안내되거나 취소될 수 있습니다. ○ 서울특별시 미세먼지 비상조치 발령 시 본 센터의 주차장을 이용하기로 사전 협의되었더라도 차량 2부제 운영에 따라 주차장 이용에 제한이 있을 수 있습니다. (주차장 이용 사전협의 대상: 노약자, 장애인)