	디카시 공모전 경품 지급신청서

이름			주민등록번호
소속 및 직위
주소					연락처
내용
❙날짜 : 2021년 10월 21일 ❙내용 : 제3회 재생에너지문화축제 디카시 온라인 공모전 경품 지급
경품은 연락처로 모바일 문화상품권으로 지급됩니다.
지급액		기타소득세 (지급액 8%)		지방소득세 (기타소득 10%)			실수령액
1만원 권		-		-			1만원 권
상기 물품을 행사 참가 경품으로 청구합니다. 2021년 11월 04일 이름 : (서명) 서울에너지드림센터장 귀하
「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 서울에너지드림센터는 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 첨부된 사항(붙임)에 대해 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정, 서명하여 주시기 바랍니다. 귀하께서는 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부에 따른 불이익 붙임의 요청 정보는 지급 절차 진행을 위한 필수 항목으로 동의를 거부할 경우 회의참석비 지급이 불가능함을 알려드립니다.

(별첨)

회의참석비 지급을 위한

개인정보 수집·이용 및 제공동의서

서울에너지드림센터는 경품 지급과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정, 서명하여 주시기 바랍니다.

1) 개인정보 수집·이용에 대한 동의

항목	수집 및 이용목적	보유 기간
이름, 주민등록번호, 소속 및 직위, 주소, 연락처	본인 식별 절차, 경품 지급, 자격 확인	소득 발생 시 확정신고기간 종료일부터 3년
귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부에 따른 불이익 지급 절차 진행을 위한 필수 항목으로 동의를 거부할 경우 경품 지급이 불가능함을 알려드립니다. ■ 동의 □ 미동의

2) 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의

항목	수집 및 이용목적	보유 기간
주민등록번호	본인 식별 절차	소득 발생 시 확정신고기간 종료일부터 3년
귀하께서는 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부에 따른 불이익 지급 절차 진행을 위한 필수 항목으로 동의를 거부할 경우 경품 지급이 불가능함을 알려드립니다. ■ 동의 □ 미동의

3) 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공 받는 자	제공 항목	제공 목적	보유 기간
지원기관(서울시), 회계정산기관(국세청, 관할 세무서, 세무대행업체, 은행)	이름, 주민등록번호, 소속 및 직위, 주소, 연락처	관련 사업 보고 증빙 및 기타 소득신고	소득 발생 시 확정신고기간 종료일부터 3년
귀하께서는 개인정보 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부에 따른 불이익 지급 절차 진행을 위한 필수 항목으로 동의를 거부할 경우 경품 지급이 불가능함을 알려드립니다. ■ 동의 □ 미동의

2021년 11월 04일

이름 :          (서명)

서울에너지드림센터장 귀하